[상담서식 1]

접수번호	년도	월	연번	상담자

	사례번호

상담신청서 및 초기 상담 기록지

상담일시		년 월 일				연락처		010 - -
내담자	부모이름					연 령		만 세
	자녀이름	(성별: )				생년월일		년 월 일
	자녀와의 관계					생활연령		년 개월
	주 소
가족관계		가족형태	이름	관계	연령		직업		동거여부	친밀도 나쁨 좋음	비고
										1 2 3 4 5
										1 2 3 4 5
										1 2 3 4 5
										1 2 3 4 5
		가족형태	□ 결혼가정 □ 한부모가정 (별거, 이혼, 사별) □ 재혼가정 □ 독신가정 □ 다문화가정 □ 기타( )
		경제상황	□ 상 □ 중 □ 하
상담경험여부		□ 있다 □ 없다	상담경험시기(횟수)			년 월 ( 회)
			상담기관이나 병원
상담영역	상담유형	□ 개별상담 □ 집단상담
	상담대상	□ 엄마 □ 아빠 □ 할머니 □ 할아버지 □ 기타( )
	상담내용	□ 영유아 발달 및 문제행동 □ 양육방법 □ 어린이집 관련 □ 가족관계 어려움 □ 심리 관련 □ 기타
신청사유
신청경로		□ 인터넷 □ 홍보물 □ 주변권유(이용자추천) □ 교육 □ 기타( )

* 위 자료는 상담관련 외에 다른 용도로 사용되지 않을 것이며 상담내용은 비밀이 보장됨을 알려드립니다.